Цемент попал под десну

Рассуждая об имплантации, мы часто думаем, что основная тяжесть работы ложится на плечи хирурга, а ортопед и зубной техник как бы отходят на второй план. Думаем: какая там особенная сложность? Им пациента не резать и послеоперационные жалобы не выслушивать! Подобрали абатменты и вперед, даже обтачивать–препарировать особенно ничего не надо.

Это в корне неверные рассуждения. Именно от знаний и опыта ортопеда, от творческого отношения зубного техника зависит долгосрочный результат всей работы. Стремитесь к единству и взаимопониманию в коллективе.

Грамотные ортопед и техник всегда могут обеспечить длительное беспроблемное функционирование всей ортопедической конструкции с опорой на имплантаты. И наоборот – невнимательное отношение и формальный подход могут убить самую надежную хирургическую работу и самые лучшие имплантаты. Как мы помним, ортопедический этап начинается после того, как хирург установил десневой формирователь. Именно на этом этапе могут возникнуть первые ортопедические проблемы. Пациент всегда торопится и готов идти к вам на оттиски хоть в этот же день.

Не поддавайтесь уговорам и не торопитесь! Мягким тканям вокруг десневого формирователя надо ремоделироваться и созреть! В первые дни эти ткани очень ранимы и восприимчивы к любой внешней агрессии и могут воспаляться даже от травмы пищевым комком .
Быстрее чем за 5–7 дней этот процесс формирования не произойдет. Причем чем глубже под десной находится имплантат, тем дольше этот период. Иногда он может длиться более 15–20 дней.

После снятия оттиска самым тщательным образом отмойте имплантат и прилежащие к нему мягкие ткани от остатков оттискной массы. Даже незначительный фрагмент, оставшийся под десной, может вызвать серьезное воспаление вокруг имплантата.

Если через несколько дней после снятия оттиска пациент начинает жаловаться на чувство тяжести и дискомфорта, а иногда и боли в десне вокруг имплантата, внимательно проверьте импланто–десневое прикрепление на предмет оставшихся там фрагментов.

Я несколько раз сталкивался с тем, что ортопеды игнорировали эти жалобы и сдавали работу, а через 3–6 недель из–за разлитого воспаления вокруг имплантата он приобретал выраженную подвижность и его приходилось удалять.

Такие же явления могут возникнуть после фиксации провизорных конструкций на временный цемент.

Нет дыма без огня! Если пациент жалуется, и эти жалобы сохраняются в течение нескольких дней – ищите причину: скорее всего, это фрагмент материала, оставшийся под десной.

Примерка и припасовка каркаса протеза с опорой на имплантаты

Примерка и припасовка каркаса будущей ортопедической конструкции – несложный, но всегда ответственный этап. Наиболее частая ошибка на этом этапе – попытка во что бы то ни стало припасовать неудачно изготовленный каркас протеза.

Если каркас садится слишком плотно, с выраженным напряжением – остановитесь! Проверьте посадку всей работы на гипсовой модели. Если все сидит отлично, проверьте положение каждого аналога имплантата с зафиксированным абатментом в соответствующих колпачках по одному. Если и эта проверка прошла успешно, а в полости рта каркас садится с выраженным напряжением или не садится совсем,

у вас есть всего два варианта:

разрезать диском эту конструкцию на несколько сегментов, посадить эти фрагменты по отдельности, снять в таком положении новый оттиск и затем на гипсовой модели сделать плазменную пайку;
полностью переснять оттиск и повторить все этапы моделировки и изготовления металлического каркаса.

Не лишним будет провести тест Шеффилда и в полости рта.

На этом этапе также важно проверить, чтобы край каркаса протеза нигде не выступал за край уступа абатмента или имплантата. Даже если эти нависающие фрагменты не вызывают боль и неприятные ощущения в момент примерки, впоследствии они могут принести много хлопот, особенно, если располагаются в области подвижной слизистой. Это часто приводит к мацерации эпителия, его неконтролируемому разрастанию и последующему развитию периимплантита.

Также именно в момент примерки каркаса необходимо проверить величину и форму промывных пространств под мостовидными протезами с опорой на имплантаты.

Существует золотое правило: чем ближе переходная складка прикрепляется к гребню альвеолярного отростка, тем больше должно быть промывное пространство. Некоторые в погоне за «суперэстетикой» пренебрегают этим правилом и делают коронки вплотную к десне. И очень напрасно, особенно если речь идет о боковых отделах нижней челюсти.

Если рассматривать варианты формы промывной части мостовидного протеза, то предпочтение надо отдавать висячей или касательной. Седловидная форма является самой неудачной!

Проблемы отдаленного периода

Даже когда ортопедическая конструкция на имплантатах зафиксирована (пациента ничего не беспокоит, ему все нравится и он счастлив), нельзя о ней забывать. Динамическое наблюдение и контроль состояния работы необходимо проводить не реже одного раза в год. Зубочелюстная система постоянно находится в движении. Естественные зубы зачастую истираются быстрее, чем металлокерамика на имплантатах. В результате идеально созданные окклюзионные взаимоотношения через несколько лет превращаются в прямые и отраженные травматические узлы. И так как имплантаты не имеют собственной иннервации, то возникшей перегрузки пациент совершенно не замечает. В результате, если такую ситуацию своевременно не диагностировать, возможны не только сколы керамической массы с коронок, но и переломы имплантатов, абатментов и трансокклюзионных винтов.
Наивно полагать, что ломаются только «плохие» имплантаты. Я сталкивался с переломами имплантатов и их компонентов фактически всех представленных на нашем рынке имплантационных систем. Пик проблем такого рода возникает с 7 по 9 год функционирования.

Источник

Осложнения после несъемного протезирования

Выявление любых признаков, свидетельствующих о воспалительном процессе или дискомфорте от несъемных зубных протезов является поводом для обращения к лечащему врачу.

Виды осложнений при несъемном протезировании зубов

Наиболее часто при несъемном протезировании встречаются следующие виды осложнений:

Стоматиты и гингивиты (воспалительные процессы десен)

Данный вид осложнений в основном возникает при неправильной обточке зубов, это касается препарирования без так называемого уступа, на который садится нижняя часть коронки и она ни в коем случае не должна нависать над зубом или быть вдавленной в десну. Второй причиной может являться очень массивная промежуточная часть мостовидного протеза, которая давит на десну. Сопровождается режущей болью, покраснением и отеком в зоне давления. Также неправильным будет считаться слишком большое или слишком маленькое пространство между промежуточной частью и десной — промывное пространство, это будет приводить к скоплению остатков пищи и бактерий, что в итоге вызовет неприятный запах и воспалительную реакцию. Наличие острых краев мостовидных протезов и отдельных коронок может спровоцировать хроническую травму — натирание языка и щек. При любых воспалительных явлениях слизистой оболочки полости рта после протезирования следует обратиться к врачу. В качестве противовоспалительной терапии можно использовать различные гели, например Метрогил Дента, а также различные растительные отвары и экстракты, например Ротокан.

Заболевания зубов под протезами (кариес, пульпит, периодонтит)

Важно понимать, что все ортопедические конструкции фиксируются либо на полностью здоровые зубы, либо на заранее подготовленные к протезированию. В случае недостаточной диагностики или неправильной подготовки полости рта к протезированию могут возникнуть такие осложнения как кариес под коронками, пульпит или даже периодонтит. Вовремя незамеченный патологический процесс в итоге приведет к удалению зуба. К периодонтиту также может привести несоблюдение определенных правил при планировании конструкции, например, если будет изготовлен слишком длинный по протяженности мостовидный протез или слишком высокая коронка, которые приведут к перегрузке тканей, удерживающих зуб в кости.

Пародонтиты (воспалительные процессы всех тканей, окружающих зуб)

Самая главная причина пародонтитов при несъемном протезировании в препарировании зубов без уступа. В итоге на модели зубной техник не сможет сделать правильную коронку. Она обязательно будет нависать над зубом и под нависающим краем останется цемент при фиксации, который спровоцирует патологическую реакцию и убрать этот цемент оттуда не представляется возможным без повреждения конструкции. Проявляется это синюшностью десны, отеком и кровоточивостью, в последующем ее рецессией, потемнением и оголением серого края коронки. Естественно нарушается и эстетика.

Выбор конструкции зависит от многих факторов, таких как общее состояние организма, биотип десны, протяженность дефекта и т.д. При недостаточном учёте всех условий может возникнуть воспалительная реакция всех тканей, окружающих зуб, что приведет к скорой атрофии кости вокруг пораженного зуба и, соответственно, его потере. В качестве профилактики данного осложнения перед протезированием нередко проводят одонтопародонтограмму, которая представляет собой графическую регистрацию состояния пародонта, степень атрофии его тканей. Одонтопародонтограмма при протезировнии помогает выбрать правильную конструкцию протеза и определить число опорных зубов.

Аллергические реакции на материалы, используемые при протезировании

В основном аллергия после ортопедического лечения при соприкосновении искусственного протеза с десной и может проявляться местно в виде гингивитов с такими симптомами, как покраснения и высыпания на слизистой полости рта, жжение и сухость в полости рта, либо более общими реакциями организма, такими как сыпь на коже лица, отеки, приступ бронхиальной астмы. Такие реакции могут проявиться как моментально, так и через несколько часов или даже дней после установки протеза. Любая аллергическая реакция при протезировании требует анализа причины и последующего лечения.

Гальванический синдром

Отдельного рассмотрения требует такая реакция как гальванизм. Она проявляется при наличии в полости рта разных металлов, причем это бывает только на открытом металле и не относится к протезам, облицованным керамикой. При попадании слюны, которая выполняет роль электролита, металлы приобретают разные потенциалы, вследствие чего образуются гальванические токи. Симптомами данного осложнения являются металлические привкус во рту, сухость, жжение, головные боли, нарушение сна, местно возможно потемнение металлических протезов. При выявлении гальванизма требуется замена всех металлических конструкций на протезы из более биоинертных материалов.

Расцементировка и расшатывание несъемной конструкции

Стоматологические цементы, на которые фиксируются несъемные конструкции, должны отвечать определенным требованиям. Однако иногда происходит расцементировка («отклеивание») несъемной конструкции. Это может произойти от чрезмерной нагрузки, неправильно обточенного зуба, слишком длинного мостовидного протеза, просроченного цемента или его недостаточного объема для фиксации, а также при одной большой или нескольких маленьких пломбах на зубе, которые отлетают, оставаясь в коронке.

Сколы облицовки искусственных зубов и коронок

Облицовка коронок и искусственных зубов состоит из фарфора, материал этот красивый и крепкий, однако при избыточной перегрузке не выдерживает деформаций и скалывается. Причиной может служить ошибка в планировании ортопедической конструкции, техническая ошибка при изготовлении, а также частое употребление пациентом слишком твердой пищи, такой как орехи и кости. Иногда сколы удается восстановить, не снимая ортопедическую конструкцию, прямо в полости рта, но решить этот вопрос может только лечащий врач.

Неправильный прикус из-за слишком низких или слишком высоких коронок и зубов

В случае слишком низких клинических коронок эффективность жевательной функции будет довольно низкой, а в случае слишком высоких коронок будет перегрузка всего жевательного аппарата. Неправильный прикус рано или поздно вызывает еще более серьезные нарушения со стороны височно-нижнечелюстного сустава, а также неврологические нарушения, которые часто могут выражаться в виде головной боли. Если пациент чувствует, что неплотно перемалывает пищи и остаются слишком крупные куски пищи или ощущает боль в суставах после протезирования, стоит немедленно обратиться к врачу для исправления прикуса.

Нарушение плоскости при протезировании

При любом протезировании очень важна так называемая окклюзионная плоскость. Под ней подразумевают плоскость, проходящую через режущие края центральных резцов и дистальные бугорки седьмых зубов отдельно для верхней и нижней челюстей. Неправильное протезирование может привести к нарушению этой плоскости и нарушению движений височно-нижнечелюстного сустава. Зачастую это проявляется серьезными неблагоприятными последствиями в виде лицевых и головных болей, болей в области сустава, щелчками при открывании рта. Такие ошибки требуют долгого и тщательного лечения. В этом случае понадобятся глубокие гнатологические исследования, которые проводятся в нашей клинике. Гнатология рассматривает взаимодействие всех органов зубочелюстной системы и затрагивает множество факторова. Сегодня развитию гнатологии и нейромышечной стоматологии уделяется очень много внимания.

Переломы мостовидных протезов и коронок

Перелом, как правило, может произойти у тех несъемных протезов, которые не могут выдержать чрезмерную нагрузку, а также из-за технических ошибок: слишком тонкого каркаса или сильно зауженной частью. В основном данное осложнение относится к штампованно-паяным и временным пластмассовым конструкциям. Штампованно-паяные конструкции на сегодняшний день практически вытеснены протезами из более крепких материалов. А замена временных пластмассовых, если это необходимо, практически не составляет труда и не занимает много времени.

Причины осложнений после несъемного протезирования

Ошибки при диагностике и планировании ортопедического лечения

Пожалуй, самый важным и самым сложным этапом ортопедического лечения является планирование и выбор конструкции. Не полностью изученный анамнез, недостаточность рентгенологических исследований и неверная интерпретация снимков, невнимательный подход к жалобам пациента. Всё это на сегодняшний день является грубой ошибкой врача.

Ошибки при подготовке полости рта к протезированию

Перед ортопедическим лечением обязательно проведение санации полости рта: профессиональная гигиена полости рта, удаление сильно разрушенных зубов, которые невозможно качественно восстановить пломбами или вкладками, терапевтическое лечение необходимых по показаниям зубов, а также возможны мягко-тканные и костные пластики. Ошибки при подготовке могут быть обнаружены уже после протезирования, поэтому необходим очень внимательный подход всех врачей.

Ошибки клинических этапов протезирования

Ортопедическое лечение состоит, как правило, из нескольких этапов. Совершение ошибки на любом из врачебных этапов может привести к неблагоприятным последствиям. Из наиболее часто встречающихся врачебных ошибок при несъемном протезировании можно выделить неправильное препарирование зубов, неточно снятые слепки, неправильное определение прикуса, неправильная припасовка каркасов, несоблюдение правил при установке протеза, а также при несоблюдениии этапов протезирования.

Ошибки технических этапов протезирования

Половина успеха правильного ортопедического лечения зависит от зубного техника. Несоблюдение определенных правил изготовления зубных протезов приводит в дальнейшем к осложнениям. Чаще всего это ошибки в неточном изготовлении гипсовых моделей, плохом литье каркасов, неправильной моделировке режущей или жевательной поверхности зубов зубным техником.

Плохая гигиена полости рта

При несоблюдении рекомендаций правильной гигиены полости рта, может возникнуть воспаление десен, либо образование кариеса или другого воспалительно-деструктивного процесса в зубах.

Источник

Нависающий край коронки неизбежно вызовет проблемы. Его необходимо было убрать еще в момент припасовки каркаса коронки.	4.9-5
Такая поддесневая часть коронки создает благоприятные условия для ретенции остатков пищи и формирования микробной бляшки.	4.9-6
Абсолютно правильная моделировка коронок с плавным поддесневым переходом.	4.9-7
Нависающий край коронки над имплантатом вызвал разрастание эпителия, формирование глубокого импланто–десневого кармана и, как следствие, периимплантита.	4.9-8
Седловидная форма промывного пространства и придесневая форма коронок вызвали серьезное воспаление периимплантных тканей.	4.9-9а
Вид со стороны окклюзионной поверхности. Видно, что воспаление и разрастание эпителия затронули не только преддверие полости рта, но и язычную поверхность.	4.9-9б
Через полгода после фиксации протеза на цемент пациент обратился с жалобами на боль в подъязычной области. Как можно было не заметить столько вытекшего и застывшего цемента?	4.9-10
Перед фиксацией на цемент внимательно осмотрите протез со всех сторон и проверьте на наличие шероховатостей и острых краев. Особое внимание уделите той части, которую пациент никогда не увидит, – промывной. Недостаточно, чтобы она была просто отшлифована и отполирована! Она должна быть обязательно покрыта глазурью и не иметь никаких острых выступов! Внутренняя поверхность всех колпачков должна быть обработана пескоструйкой и обезжирена.
Перед тем как окончательно завернуть абатмент, тщательно промойте, просушите и обезжирьте внутреннюю поверхность имплантата. Не забудьте, как я уже говорил раньше, при заворачивании абатмента пользоваться динамометрическим ключом и соблюдать рекомендованные производителем имплантатов усилия. Фиксация конструкций на цемент должна проводиться особенно аккуратно! Совершенно недопустимо, как это часто бывает в обычной практике, полностью заполнять колпачок фиксирующим цементом! Количество цемента не должно превышать трети объема колпачка, при этом он наносится тонким слоем на всю внутреннюю поверхность.
Если коронка на имплантате погружается глубоко в десну, даже незначительное количество выдавившегося там цемента способно вызвать серьезное воспаление.
Большое количество цемента, оставшегося под десной, способствовало развитию тяжелого периимплантита.	4.9-11
Многие фиксирующие цементы излишне текучи и легко проникают в пространство между коронками и десной. Самым тщательным образом удаляйте застывшие фрагменты цемента.	4.9-12
Обратите внимание на огромное количество цемента, оставшееся на имплантате. Понятно, что о качестве припасовки конструкции даже нечего говорить.	4.9-13
Нередкое явление – перелом абатмента. Остаток фиксирующего винта остался в имплантате.	4.9-14
Извлечь оставшийся в имплантате фрагмент винта – занятие очень хлопотное и часто требующее специального инструментария.	4.9-15
Еще один перелом. И так же фрагмент фиксирующего винта остался в имплантате. К сожалению, извлечь его не удалось и пришлось удалять великолепно интегрированный имплантат.	4.9-16