Стоматологическая цемента корневого канала

Пломбировочные материалы для корневых каналов

Пасты

Пасты предназначены для проведения временного пломбирования корневых каналов, лечения пульпитов в молочных зубах. Они не обеспечивают абсолютную герметичность при заполнении вертикальной полости, со временем рассасываются и не пригодны для постоянного заливания.

Атацамит применяется с целью заполнения корневых каналов, когда выбран способ обработки депофореза меди–кальция. Метод рекомендуется для лечения зубов с множественными корнями со сложной структурой корневых каналов и множествами ответвлениями, при периодонтите.

Нетвердеющие средства на основе гидроокиси Ca применяют в стерилизации корневых каналов и процессе консервативного лечения хронического периодонтита.

Цинкоксидэвгенольные пасты помогают заполнить большие каналы в молочных зубах и рассасываются вместе с ними. Материал не пригоден для пломбирования постоянных зубов.

Цементы и композитные силеры

Цементы используются для заполнения корневых каналов без филлера или с целью фиксации анкерного штифта из металла. Силеры применяют вместе со штифтами.

Штифты-филлеры

Гуттаперчевые штифты используются для заполнения проходов, также применимы стандартные анкерные (из металла) и стекловолоконные штифты. Из современных материалов популярны оригинальные культевые вкладки.

Выбор материала производится с учетом определенных факторов, а именно:

1. Типом зуба. Для пломбирования молочных зубов предназначены пасты.
2. Формой канала и его проходимостью. Стекловолоконные и анкерные штифты применяют в сравнительно прямых и больших каналах, для предупреждения вероятного повреждения корня. Искривленным каналам больше подходят эластичные наполнители или гуттаперчевые штифты.
3. Целостностью коронки и схемой курса лечения. Когда наблюдается разрушение зуба до уровня десен, восстановительный процесс проводят с использованием жесткого штифта. При целостности коронки выбор силера неограничен.
4. Ценой материала. Использование цемента обходится дешевле, однако качество такого пломбирования уступает многим другим вариантам. Средним по цене и качеству вариантом является пломбирование каналов гуттаперчей, способом одного штифта с восстановлением анкером или культевой вкладкой.

Требования к корневой пломбе

Основные свойства, которым должна соответствовать пломба, следующие:

1. Устойчивость к химическому влиянию.
2. Физическая устойчивость.
3. Длительное сохранение формы, медленное стирание.
4. Наивысшее соответствие с натуральной тканью зуба во избежание раздражения пульпы и слизистой ротовой полости.
5. Термоустойчивость.
6. Соответствие показателя расширения при нагреве с показателем зубной ткани, для предотвращения появления трещин.
7. Высокие противокариесные и антибактериальные показатели.
8. Способность без трудностей заполнять щель и за короткий срок затвердеть.
9. Рентгеноконтрастность.
10. Минимальные требования к перевозке и хранению.

Классификация пломбировочных материалов: виды и особенности

Эластичные, сюда входят:

• нетвердеющие — предназначены для временного пломбирования каналов;
• твердеющие — это эндогерметики или силеры, которые делятся на:
  • цинк–фосфатные цементы;
  • средства с содержанием оксида цинка и эвгенола;
  • полимеры с гидроксидом Ca;
  • стеклоиономерные средства;
  • материалы с содержанием резорцин–формальдегидной смолы;
  • средства на основе фосфата кальция.

Первичнотвердые средства для пломбирования каналов также разделяются на два основных вида:

• Филлеры — подходят для заполнения щели канала. К этому виду относятся первичнотвердые материалы — штифты и твердеющие пасты.
• Силеры — твердеющие материалы, используемые для заполнения пространства между штифтами и стенками корневого канала. Предназначены для обеспечения герметики корневой пломбы и используются параллельно с первичнотвердыми средствами.

Достоинства и недостатки

Каждый вид имеет свои преимущества и минусы.

Цинкофосфорные цементы на сегодня не популярны и не используются из–за высокой скорости отверждения и невозможности вывода из канала при необходимости.

Пасты, в составе которых преобладают цинк и эвгенол, используются как в отдельности, так и параллельно с гуттаперчевыми штифтами. Отличаются рядом достоинств:

• легко применяются и выводятся;
• рентгеноконтрастны;
• отлично прилегают к стенкам каналов;
• не дают усадки;
• обладают антисептическим и противовоспалительным воздействием;
• когда выводится верхушка корня зуба, паста рассасывается.

К минусам относятся:

• возможность появления аллергии и токсических явлений после применения;
• риск рассасывания в канале, особенно, когда использован в очень жидком состоянии;
• возможное окрашивание коронки зуба;
• воздействие на полимеризацию композиционных средств.

Эндогерметики на основе полимерных смол используются только в сочетании с первичнотвердыми материалами. Популярен Dentsply.

Полимеры на основе гидроксида кальция (Acroseal, Sealapex) стимулируют процессы восстановления в зоне верхушки корня зуба и применяются только параллельно с гуттаперчевыми штифтами.

Стеклоиономерные материалы обладают определенными положительными свойствами:

• высокой рентгеноконтрастностью;
• стандартным временем отверждения.

Минусом средства считается затрудненное выведение из канала.

Средства на основе резорцин–формальдегидной смолы применяются редко, строго по показаниям. Главным минусом является то, что материал может вызвать окрашивание твердых тканей зуба в коричневый цвет.

Метод использования средства состоит в пропитывании содержимого корневого канала материалом, который в условиях температуры тела становится твердым, а введенное в канал средство мумифицируется.

Материалы на основе фосфата кальция нашли широкое применение из–за отсутствия серьезных недостатков.

Первичнотвердые используются только в сочетании с силерами. В данную группу входят штифты.

К их достоинствам относятся:

• восстановление поврежденного зуба и его функций;
• эстетичность, возможность применения для передних зубов;
• длительный срок службы. Металлические штифты служат более 10 лет.

Минусы:

• Штифты могут вызвать разрушение зуба, провоцировать развитие кариеса.
• Металлические штифты подвергаются коррозии, при воздействии с каналом корня, слюной.
• Затрудненность при удалении штифта, изготовленного из определенных материалов.
• Вероятны местные аллергические реакции.
• Высокая стоимость.

Примеры материалов каждой группы

1. Пластичные твердеющие являются самыми надежными, что делает их наиболее востребованными в стоматологии.

Пасты (герметики) на основе эпоксидных смол:

Пасты с гидроксидом кальция:

Пасты на основе оксида цинка и эвгенола:

• Эндометазон,
• Эндофил,
• Тиэдент,
• Эодент,
• Цинкоксид-эвгеноловая паста.

Пасты на основе резорцин-формалина:

• Резорцин-формалиновая паста,
• Форедент,
• Форфенан,
• Резодент,
• Крезопаста.

2. Твердые материалы (штифты).

3. Нетвердеющие пластичные.

Нетвердеющие пластичные пломбировочные материалы – это пасты, изготовленные на жировой основе с добавлением различных компонентов:

• оксида цинка,
• белой глины,
• метилурацина,
• йодоформа и т.д.

Входящие компоненты наделяют пасту для пломбирования антисептическими и болеутоляющими свойствами.

Пасты на камфоро-ментоловой основе:

Пасты на основе соединения триоцинка, например Нео Триоцинк.

4. Материалы для ретроградного пломбирования:

• минеральный триоксидный агрегат (МТА) — Прорут,
• МТА Ангелус,
• Триоксидент.

Источник

Стоматологическая цемента корневого канала

Автор: Маланьин Игорь Валентинович

доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования

Статья опубликована: журнал Дентал Юг № 1(30). Краснодар, 2005. с. 10-12.

Взгляд на некоторые популярные материалы для обтурации корневых каналов.

Эндодонтия сегодня продолжает стремиться к высоким технологиям и новым материалам.
По мере того, как все большее число исследователей предлагали свои решения для часто встречающихся клинических ситуаций, сложность арсенала материалов для обтурации корневых каналов возрастала. Высокий уровень мануальных навыков, необходимых в эндодонтии, неизбежно определяет совершенствование персонального мастерства. Отсюда совершенно очевидно появление многочисленных публикаций, относящихся к конкретному материалу или методу.

Большинство из применяемых в настоящее время материалов для обтурации корневых каналов успешно использовались в течение нескольких десятилетий. Основное внимание обычно уделялось клиническим данным и исследованиям, направленным на улучшение или модификацию устоявшихся клинических методов. Это часто приводило к усовершенствованию известных методик, а не к разработке новых материалов.

Кроме личностных, субъективных влияний, в литературе по материалам для обтурации корневых каналов отражаются преобладающие в эндодонтической практике концепции, популярные на данный период времени. Это происходит несмотря на почти всеобщее убеждение, что основу клинической эндодонтической практики составляют очистка, формирование и пломбирование системы корневого канала. Например, когда специалисты были абсолютно уверены, что депульпированные зубы являются «очагами инфекции», основной упор они делали на инструментальные методики, направленные на «дезинфекцию» корневого канала и на пломбировочные материалы с сильным и длительным антисептическим действием. Позже эндодонтические методы постепенно были переориентированы на уменьшение травматического повреждения инструментами периодонтальной связки и на использование материалов, которые лучше переносятся пульпой и периапикальными тканями. До недавнего времени материалы для обтурации корневых каналов не исследовались как таковые вне связи с клиническими методиками.

Какими принципами руководствуется современный врач — эндодонтист при выборе материала для обтурации корневых каналов? Вникает ли врач в состав применяемого им материала, или пломбирует «как все»? Как правило «опытные» врачи пользуются на протяжении десятилетий одним и тем же материалом.

Современный, вновь созданный материал для обтурации корневых каналов имеет непродолжительную жизнь. Многие из технологий и методов лечения, которые студенты изучают сегодня, будут модифицированы или вообще заменены другими к тому времени, когда эти студенты станут врачами. Для того, чтобы идти в ногу со временем, врач-стоматолог должен обладать способностью оценивать потенциальные возможности каждого нового материала и метода лечения.
Общеизвестно, что последней стадией эндодонтического лечения является полное, плотное и герметичное заполнение системы корневого канала и всех труднодоступных отделов нераздражающими материалами. Для успешного лечения необходимо трехмерное пломбирование всего пространства канала, апикального отверстия в области дентинно–цементного соединения и дополнительных каналов инертным, биологически совместимым материалом, имеющим пространственную стабильность. Ампутационные методы лечения пульпита, применяемые до недавнего времени в отечественной стоматологии считаются в современной стоматологической практике грубейшей ошибкой.

Материалы для корневых каналов контактируют с биологической тканью, не защищенной слоем эпителия, поэтому их биосовместимость представляет особую важность. Общепринято, что биологически приемлемый материал должен быть инертным. На практике не всегда этого можно достичь. Поэтому создатели материалов стремятся добиться благоприятного взаимовлияния между материалом и биологической средой, в которой он находится, и которая не оказывала бы отрицательного влияния на сам материал. Важно, чтобы материал не вызывал воспалительной реакции ткани, так как это может вызвать ее раздражение, боль и некротические изменения.
Постоянной проблемой эндодонтического лечения является возможность рецидива инфекции у верхушки корня зуба из-за присутствия там микроорганизмов. Это диктует еще одно требование к материалам для заполнения корневых каналов — обладать противомикробным действием.

В современной стоматологии довольно трудно объединить эти два требования к материалу, поскольку это предполагает необходимость учитывать высокую степень избирательности биологической реакции. Ведь хорошо известно, что материал, обладающий противомикробным действием, вызывает воспалительную реакцию в прилежащих тканях, а те материалы, которые ее не вызывают, имеют наилучшие бактериостатические свойства. Если согласиться, что полной герметизации корневого канала достичь невозможно, используемые материалы должны иметь достаточную антимикробную активность, чтобы предупредить инфильтрацию микробов в пространство канала и их пролиферацию. В тоже время, антимикробные свойства материала не должны достигаться за счет его биосовместимости.
Гуттаперча является биосовместимым материалом при очень низкой цитотоксичности, поэтому только используемые с ней цементы будут определять реакцию ткани.

Гуттаперчевые штифты используются в сочетании с цементом, который необходим для заполнения пространств между штифтом и стенкой корневого канала, предупреждая, таким образом, проникновение микроорганизмов. Он также смазывает штифты в процессе их уплотнения, заполняя неровности канала и боковые канальцы.

Использование цементов для герметизации корневого канала без обтурирующих штифтов не рекомендуется. При внесении цементов в канал большой массой, они подвергаются более интенсивному растворению и дают избыточную усадку при отверждении. В дополнение к этому, довольно трудно определить адекватное заполнение канала, к тому же существует опасность выхода цемента за верхушку корня в окружающие ткани.

До недавнего времени принято считалось, что заполнение канала цементом не может гарантировать от проницаемости тканей зуба, и поэтому основное внимание уделяется приданию этим материалам противомикробных свойств.
В клинической практике для заполнения корневых каналов используется большое количество материалов, включая:

• Цинк-оксид-эвгенольные цементы (например, Tubliseal, Kerr);

• Полимерные цементы (AH Plus, Dentsplay; Diaket, ESPE);

• Цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr );

• Стеклоиономерные цементы (Ketak Endo, ESPE; Endion, Voko);

• Полидиметилсилоксаны (RCA RoekoSeal, Roeko).

В данной статье автор не ставил целью описывать все известные материалы для постоянного пломбирования каналов. Но на некоторых из них, хотелось бы заострить внимание, в связи с их распространённостью в России и конкретно в Краснодарском крае.
Эндометазон — к сожалению, этот материал является на сегодняшний день самым покупаемым и популярным эндодонтическим материалом в России.

Эндометазон — материал на основе цинк-оксидэвгеноловой пасты; содержит кортикостероиды (гидрокортизон и дексаметазон), антисептики, дийодотимол и параформальдегид, а также рентгеноконтрастный наполнитель.
Антисептики обеспечивают стерилизацию органических остатков в микроканалах, дельтовидных ответвлениях, воздействуют на микрофлору периапикального очага при периодонтитах. По мере отвердевания пасты действие этих веществ ослабевает, а затем прекращается. Если эндометазон выводится за верхушку, то эвгенол довольно быстро диффундирует в кровяное русло, а затем постепенно рассасываются и остальные компоненты пасты (сначала за апикальным отверстием, а затем в канале).

Что касается кортикостероидов, то они, помимо положительного действия, имеют и ряд отрицательных свойств. Например, ослабляют защитные механизмы периапикального участка, в частности, из-за подавления фагоцитоза, в результате чего происходит размножение микроорганизмов; не исключены также их побочные эффекты.

Входящее в состав эндометазона для снижения осложнений после пломбирования, относятся также средства, содержащие формальдегид. Предложенный в начале прошлого века и очень широко применявшийся в течение длительного времени резорцин формалиновый метод подвергся в 80-х — начале 90-х годов внимательному анализу на предмет его токсического действия, примеров которого накопилось достаточно много.

Электронно-микроскопическое исследование продемонстрировало, что формальдегид денатурирует белки пульпы и, осаждаясь в кристаллическом виде на поверхности денатурата, плотно связывается с ним. Если белкового материала в корневых каналах достаточно для того, чтобы связать формалин, его системные эффекты незначительны. Если же пульпа частично или полностью удалена, антисептик может попадать в периодонт, вызывая местные и общие неблагоприятные эффекты.

С применением параформальдегида и кортикостероидов связаны многие негативные явления. При контакте формальдегида с живыми тканями он распространяется по всему организму. При системных исследованиях нашли меченый параформальдегид в крови, регионарных лимфатических узлах, почках и печени после пульпэктомии у собак при использовании меченого 14-градусного формокрезола. Кроме того, общеизвестно, что формальдегид обладает мутагенными и канцерогенными свойствами. В этой связи возникает вопрос о возможности контакта с живыми тканями.

Популярность данного материала среди некоторых врачей объясняется тем, что ведение в состав эндометазона кортикостероидных препаратов и параформальдегида позволяет значительно снизить риск развития болезненных реакций со стороны периодонта после эндодонтического лечения, даже при случайном (постоянном) выведении материала за верхушку.

При не доведении материала до апекса или некачественной обработке канала эндометазон хорош для так называемой химической пульпотомии. В первом случае ведущим является антисептическое действие, во втором — предусматривается также возможность вызвать асептический некроз и мумификацию пульпы без полной механической экстракции. Другими словами, данный препарат является препаратом выбора у врачей, имеющих недостаточные мануальные навыки.

Не перечисляя перечень отрицательных свойств эндометазона и ему подобных препаратов, хочется добавить, что не только Международная ассоциация стоматологов и ассоциация дантистов Америки, но и многие Российские учебные центры не рекомендуют (запрещают) пломбирование корневых каналов пастами, так как последние не обеспечивают надёжной обтурации.

Так же нецелесообразно применять цементы, содержащие гидроксид кальция (Apexit, Ivoclar; Sealapex, Kerr ), для постоянного пломбирования. Это связано с тем, что гидроксид кальция выделяясь из материала уменьшает его пространственный обьём, что недопустимо при постоянном пломбировании. Также врачи забывают, что гидроксид кальция действует непродолжительное время и применяется для временного пломбирования.

АН-26, АН Plus.
По мнению автора, неплохой альтернативой вышеперечисленным материалам, является АН-26, широко применяемый, не только в Краснодарском крае, но и в мировой эндодонтической практике. Впервые о нем сообщили примерно в 1957 году. Он является эпоксидной смолой с плохой растворимостью. Состоит из порошка серебра (10%), триоксида висмута (60%), диоксида титана (5%) и гексаметилен тетрамина (25%), которые смешиваются до консистенции густой пасты с жидкостью — бисфенол диглицидиловым эфиром (100%). Имеет хорошие адгезивные свойства, антибактериальную активность, низкую токсичность и хорошо переносится периапикальными тканями.
АН 26 — тонкотекучий медленно отверждающийся материал. Если процесс его отверждения проходит в контакте с тканевой жидкостью, из него высвобождаются небольшие количества формальдегида. Время затвердевания составляет около 34 часов. При некоторых техниках пломбирования это считается преимуществом, так как обеспечивается время для коррекции пломбирования после рентгенологического контроля. В последствии была представлена модификация этого пломбировочного материала — АН Plus, представляющая собой двупастовую систему, исключающую содержание гексаметил-тетрамина, ответственного за высвобождение формальдегида.
АН-26 содержит порошок серебра, поэтому, чтобы избежать изменения цвета зуба, все остатки корневого цемента нужно удалять до уровня края десны. В связи с этим, выпускаемые современной промышленностью АН-26 и АН Plus серебра не содержат.
Умеренная цитотоксическая реакция на свежеприготовленный АН26 может быть связана с высвобождением формальдегида, который образуется как побочный продукт процесса полимеризации. Поскольку для полимеризации АН26 необходимо некоторое время, у пациентов может появляться некоторая степень чувствительности, которая может быть связана с его использованием. Как было показано, АН Plus высвобождает лишь небольшое количество формальдегида (3,9 мг/кг) по сравнению с АН26 (1347 мг/кг). Тем не менее, АН26 обладает цититоксичностью, хотя она значительно снижается после отверждения материала.
Endion.

В своей повседневной работе многие врачи отдают предпочтение использованию стеклоиономерных цементов для постоянного пломбирования корневых каналов в силу биосовместимости с тканями зуба и периодонта. Клинические исследования материала, Endion (Voko), проводимые автором, показали неплохие отдалённые результаты (в течение 7 лет), которые сопоставлялись с данными исследований других пломбировочных материалов. Исследования показали высокую биосовместимость, хорошее сцепление с дентином и незначительную усадку.

Недостатком стеклоиономерных цементов является трудность их извлечения из корневых каналов. Хотя, по мнению автора, он относительно легко удаляется из корневого канала при помощи ультразвука.
Также «нелюбовь» многих врачей к данному материалу объясняется тем, что из за непродолжительного времени затвердевания, затруднена качественная латеральная конденсация. При выходе его за верхушку возникает сильная болезненность. Однако, при совершенствовании мануальных навыков эти проблемы легко устранимы.

Epiphani.
В современной эндодонтической практике, гуттаперча признаётся слабым звеном. Несмотря на то, что требования к оптимальным инструментам для обработки канала корня общеизвестны и достижимы, с гуттаперчей невозможно герметично заполнить канал корня. Фактически, корональное восстановление, а не гуттаперча — одно из основ успеха в эндодонтическом лечении. Большинство материалов, используемых для коронарного восстановления, были бы гораздо более успешны, если бы их можно было эффективно помещать в длинный узкий канал и так же эффективно удалять в случае возникновения осложнений после лечения.
По результатам исследований, обтурационная система Epiphani в сочетании с материалом Resilon более устойчива к микроподтеканиям (в 6 раз больше), чем обтурационная система, основанная на гуттаперче. Система Epiphani в сочетании с обтурационным материалом Resilon укрепляет корень более чем на 20% в сравнении со стандартными техниками обтурации.
Достоинства обтурационной системы Epiphani: лучше запечатывает; укрепляет корень; легко извлекается; обеспечивает немедленное коронарное запечатывание;.
Основным компонентом обтурационной системы Epiphani является Resilon — материал для обтурации корневого канала с основой из термопластичного синтетического полимера на основе мягкой смолы. Он содержит биоактивное стекло и радионепроницаемые наполнители в матрице смолы. Материал подобен гуттаперче в обращении, по физическим качествам и на рентгенограмме. Имеет те же самые свойства для успешной распломбировки и перелечивания, размягчается под воздействием высокой температуры, растворяется растворителями, подобно хлороформу, остается термопластичным при низких температурах, отличается биосовместимостью. Как и у гуттаперчи, имеются главные конусы во всех размерах ISО, а также дополнительные конусы в различных, доступных размерах.

Основу Resilon составляет смола, которая в сочетании с силером Epiphani двойного отверждения и Epiphani — праймером связывается в канале корня в виде моноблока. Формирующийся моноблок также способствует укреплению обтурированного корня — за счет заполнения канала корня происходит коронарное запечатывание, тем самым исключается возможность проникновения в апекс болезнетворных бактерий. Заменив гуттаперчу и привычный заполнитель на материалы обтурационной системы Epiphani, технику обтурации канала менять не обязательно. Основополагающим моментом является полное очищение и формирование канала.

Автор, работая материалом Epiphani, довольно непродолжительное время, всё же сделал попытку отразить свои впечатления об этом материале:

В связи с тем, что можно полимеризовать светом обтурацию Epiphani сразу после заполнения канала, произойдет немедленное коронарное запечатывание. Это избавит пациента от повторного посещения.

Epiphani может использоваться с любой техникой обтурации и имеет высокую рентгеноконтрастность.
В случае необходимости извлечения из каналов Epiphani не возникает ни каких трудностей, он легко извлекается, не сложнее чем гуттаперча с цинк-оксидным герметиком.

На сегодняшний день Epiphani представляет собой альтернативу системам обтурации на базе гуттаперчи, в связи с тем, что ей присущи все достоинства гуттаперчи, но при этом она свободна от недостатков, гуттаперчи.

Несмотря на внедрение в практику большого числа материалов для заполнения корневых каналов, многие врачи-эндодонты, к сожалению, предпочитают использовать для этих целей материалы на основе цинк-оксид-эвгеноловой пасты.

На сегодняшний день успех эндодонтического лечения является реальностью. Многие наши счастливые пациенты, избавившись от боли, согласятся с этим. Однако неправильно выполненные методики нельзя считать успешными только на основании отсутствия у пациента явных симптомов.

Мы сами являемся самыми строгими критиками и устанавливаем слишком жесткие критерии успеха. При онкологических заболеваниях врачи считают успехом выживаемость в течение 5 лет, а при протезировании бедренной кости — в течение 3-5 лет. Являются ли эти цифры произвольными? Имеют ли они реальную основу? Считают ли врачи их обоснованными, если большинство их пациентов укладываются в этот 3-5-летний срок? Должны ли мы, подобно этому, стремиться добиться кратковременного успеха или в стоматологии нужно предвидеть отдаленные неудачи?

Мы не должны обманывать себя. Неудачи случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Источник